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Auch Faucis anfänglicher Optimismus schien nachzulassen

Auch Faucis anfänglicher Optimismus schien nachzulassen

Letzte Woche wurden 14 Amerikaner auf einem Kreuzfahrtschiff in Japan positiv getestet, obwohl sie sich gut fühlten – das neue Virus kann am gefährlichsten sein, da es anscheinend manchmal überhaupt keine Symptome verursacht.

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Die Welt hat mit beispielloser Geschwindigkeit und Mobilisierung von Ressourcen reagiert. Das neue Virus wurde extrem schnell identifiziert. Sein Genom wurde von chinesischen Wissenschaftlern sequenziert und innerhalb weniger Wochen weltweit verbreitet. Die globale wissenschaftliche Gemeinschaft hat genomische und klinische Daten in beispielloser Geschwindigkeit ausgetauscht. Die Arbeit an einem Impfstoff ist in vollem Gange. Die chinesische Regierung erließ dramatische Eindämmungsmaßnahmen, und die Weltgesundheitsorganisation rief einen Notstand von internationaler Tragweite aus. All dies geschah in einem Bruchteil der Zeit, die 1997 für die Identifizierung von H5N1 benötigt wurde. Und doch breitet sich der Ausbruch weiter aus.

Der Harvard-Epidemiologie-Professor Marc Lipsitch ist anspruchsvoll in seiner Diktion, selbst für einen Epidemiologen. Zweimal in unserem Gespräch fing er an, etwas zu sagen, hielt dann inne und sagte: „Eigentlich lass mich noch einmal anfangen.“ Auffallend ist also, dass einer der Punkte, die er genau richtig machen wollte, dieser war: „Ich denke, das wahrscheinliche Ergebnis ist, dass es am Ende nicht mehr eindämmbar sein wird.“

Die Eindämmung ist der erste Schritt, um auf einen Ausbruch zu reagieren. Im Fall von COVID-19 schien sich die (wenn auch unplausible) Möglichkeit, eine Pandemie zu verhindern, innerhalb weniger Tage auszuspielen. Ab Januar begann China, immer größere Gebiete abzuriegeln, die von der Stadt Wuhan nach außen strahlten und schließlich etwa 100 Millionen Menschen einkapselten. Menschen wurden daran gehindert, das Haus zu verlassen, und sie wurden von Drohnen belehrt, wenn sie draußen erwischt wurden. Dennoch wurde das Virus inzwischen in 24 Ländern nachgewiesen.

Trotz der offensichtlichen Unwirksamkeit solcher Maßnahmen – zumindest im Verhältnis zu ihren übermäßigen sozialen und wirtschaftlichen Kosten – eskaliert das Durchgreifen weiter. Unter dem politischen Druck, das Virus zu „stoppen“, kündigte die chinesische Regierung am vergangenen Donnerstag an, dass Beamte in der Provinz Hubei von Tür zu Tür gehen, Menschen auf Fieber testen und nach Anzeichen einer Krankheit suchen und dann alle potenziellen Fälle in Quarantänelager schicken würden. Aber selbst bei der idealen Eindämmung könnte die Ausbreitung des Virus unvermeidlich gewesen sein. Menschen zu testen, die bereits extrem krank sind, ist eine unvollkommene Strategie, wenn Menschen das Virus verbreiten können, ohne sich schlecht genug zu fühlen, um von der Arbeit zu Hause zu bleiben.

Lipsitch prognostiziert, dass innerhalb des kommenden Jahres etwa 40 bis 70 Prozent der Menschen auf der ganzen Welt mit dem Virus infiziert werden, das COVID-19 verursacht. Aber er stellt klar nachdrücklich, Dies bedeutet nicht, dass alle schwere Krankheiten haben werden. “Es ist wahrscheinlich, dass viele eine leichte Krankheit haben oder asymptomatisch sind”, sagte er. Wie bei der Grippe, die für Menschen mit chronischen Erkrankungen und im höheren Alter oft lebensbedrohlich ist, verlaufen die meisten Fälle ohne medizinische Versorgung. (Insgesamt haben etwa 14 Prozent der Influenza-Erkrankten keine Symptome.)

Lipsitch ist mit seiner Überzeugung, dass sich dieses Virus weiter ausbreiten wird, bei weitem nicht allein. Der sich abzeichnende Konsens unter Epidemiologen ist, dass das wahrscheinlichste Ergebnis dieses Ausbruchs eine neue saisonale Krankheit ist – ein fünftes „endemisches“ Coronavirus. Bei den anderen vier Menschen ist nicht bekannt, dass sie eine lang anhaltende Immunität entwickeln. Wenn diese nachzieht und die Krankheit weiterhin so schwerwiegend ist wie jetzt, könnte aus der „Erkältungs- und Grippesaison“ eine „Erkältungs- und Grippe- und COVID-19-Saison“ werden.

Zum jetzigen Zeitpunkt ist noch nicht einmal bekannt, wie viele Menschen infiziert sind. Nach Angaben der Weltgesundheitsorganisation gab es in den USA bis Sonntag 35 bestätigte Fälle. Aber Lipsitchs “sehr, sehr grobe” Schätzung, als wir vor einer Woche sprachen (wobei er auf “mehrere übereinander gestapelte Annahmen” baute), war, dass 100 oder 200 Menschen in den USA infiziert waren. Das ist alles, was es braucht, um die Krankheit weiträumig auszusäen. Die Ausbreitungsgeschwindigkeit würde davon abhängen, wie ansteckend die Krankheit in leichteren Fällen ist. Am Freitag berichteten chinesische Wissenschaftler in der medizinischen Fachzeitschrift JAMA ein offensichtlicher Fall einer asymptomatischen Ausbreitung des Virus bei einem Patienten mit einem normalen Thorax-CT-Scan. Die Forscher kamen mit sturer Untertreibung zu dem Schluss, dass, wenn dieser Befund keine bizarre Anomalie ist, „die Prävention einer COVID-19-Infektion eine Herausforderung darstellen würde“.

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Selbst wenn Lipsitchs Schätzungen um Größenordnungen abweichen würden, würden sie die Gesamtprognose wahrscheinlich nicht ändern. „Zweihundert Fälle einer grippeähnlichen Krankheit während der Grippesaison – wenn Sie nicht darauf testen – sind sehr schwer zu erkennen“, sagte Lipsitch. „Aber es wäre wirklich gut, früher oder später zu wissen, ob das richtig ist oder ob wir uns etwas verrechnet haben. Das geht nur durch Testen.“

Ursprünglich wurde Ärzten in den USA geraten, keine Personen zu testen, es sei denn, sie waren in China oder hatten Kontakt zu einer Person, bei der die Krankheit diagnostiziert wurde. In den letzten zwei Wochen kündigte die CDC an, Menschen in fünf US-Städten zu untersuchen, um eine Vorstellung davon zu bekommen, wie viele Fälle es tatsächlich gibt. Aber Tests sind noch nicht überall verfügbar. Am Freitag sagte die Association of Public Health Laboratories, dass nur Kalifornien, Nebraska und Illinois die Möglichkeit hätten, Menschen auf das Virus zu testen.

Bei so wenigen Daten ist eine Prognose schwierig. Aber die Sorge, dass dieses Virus nicht mehr einzudämmen ist – dass es auf unbestimmte Zeit bei uns sein wird – ist nirgendwo offensichtlicher als im weltweiten Wettlauf um einen Impfstoff, eine der klarsten Strategien zur Rettung von Leben in den kommenden Jahren.

Im vergangenen Monat haben sich die Aktienkurse eines kleinen Pharmaunternehmens namens Inovio mehr als verdoppelt. Mitte Januar soll ein Impfstoff gegen das neue Coronavirus entdeckt worden sein. Diese Behauptung wurde in vielen Nachrichtenberichten wiederholt, obwohl sie technisch ungenau ist. Wie andere Medikamente erfordern Impfstoffe einen langen Testprozess, um zu sehen, ob sie Menschen tatsächlich vor Krankheiten schützen und dies sicher tun. Was dieses Unternehmen – und andere – getan haben, ist, ein Stückchen der RNA des Virus zu kopieren, das sich eines Tages als Impfstoff erweisen könnte. Es ist ein vielversprechender erster Schritt, aber es eine Entdeckung zu nennen, ist wie die Ankündigung einer neuen Operation nach dem Schärfen eines Skalpells.

Obwohl die genetische Sequenzierung jetzt extrem schnell ist, ist die Herstellung von Impfstoffen ebenso Kunst wie Wissenschaft. Es geht darum, eine Virussequenz zu finden, die zuverlässig ein schützendes Gedächtnis des Immunsystems hervorruft, aber keine akute Entzündungsreaktion auslöst, die selbst Symptome verursachen würde. (Während der Grippeimpfstoff keine Grippe verursachen kann, warnt die CDC davor, dass er „grippeähnliche Symptome“ verursachen kann.) Um diesen Sweet Spot zu treffen, müssen zunächst an Labormodellen und Tieren und schließlich an Menschen getestet werden. Man schickt nicht einfach eine Milliarde viraler Genfragmente apotheke maxisize um die Welt, die jedem im Moment der Entdeckung injiziert werden.

Inovio ist bei weitem nicht das einzige kleine Biotech-Unternehmen, das es wagt, eine Sequenz zu entwickeln, die dieses Gleichgewicht schafft. Andere sind Moderna, CureVac und Novavax. Akademische Forscher am Imperial College London und an anderen Universitäten sind ebenso an dem Fall beteiligt wie Bundeswissenschaftler in mehreren Ländern, darunter an den US-amerikanischen National Institutes of Health. Anthony Fauci, der Leiter des Nationalen Instituts für Allergien und Infektionskrankheiten der NIH, schrieb in JAMA im Januar, dass die Agentur mit historischem Tempo daran arbeite, einen Impfstoff zu finden. Während des SARS-Ausbruchs im Jahr 2003 gingen die Forscher innerhalb von 20 Monaten von der Gewinnung der genomischen Sequenz des Virus zu einer klinischen Phase-1-Studie mit einem Impfstoff über. Fauci schrieb, dass sein Team diese Zeitachse seitdem für andere Viren auf etwas mehr als drei Monate komprimiert hat, und für das neue Coronavirus hoffen sie, noch schneller voranzukommen.

Auch in den letzten Jahren sind neue Modelle aufgetaucht, die eine Beschleunigung der Impfstoffentwicklung versprechen. Eine davon ist die Coalition for Epidemic Preparedness (CEPI), die 2017 in Norwegen gegründet wurde, um die Entwicklung neuer Impfstoffe zu finanzieren und zu koordinieren. Zu seinen Gründern gehören die Regierungen von Norwegen und Indien, der Wellcome Trust und die Bill & Melinda Gates-Stiftung. Das Geld der Gruppe fließt nun an Inovio und andere kleine Biotech-Start-ups und ermutigt sie, in das riskante Geschäft der Impfstoffentwicklung einzusteigen. Der CEO der Gruppe, Richard Hatchett, teilt die grundlegende Zeitachsenvision von Fauci – einen COVID-19-Impfstoff, der für die frühen Phasen der Sicherheitstests im April bereit ist. Wenn alles gut geht, könnten im Spätsommer Tests beginnen, um festzustellen, ob der Impfstoff tatsächlich Krankheiten verhindert.

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Wenn alle Teile zusammenpassen, schätzt Hatchett, dass es insgesamt 12 bis 18 Monate dauern würde, bis ein erstes Produkt als sicher und wirksam angesehen werden könnte. Dieser Zeitplan stellt „eine enorme Beschleunigung im Vergleich zur Geschichte der Impfstoffentwicklung“ dar, sagte er mir. Aber es ist auch beispiellos ehrgeizig. „Sogar einen solchen Zeitplan zu diesem Zeitpunkt vorzuschlagen, muss als äußerst ehrgeizig angesehen werden“, fügte er hinzu.

Selbst wenn diese idyllische einjährige Projektion realisiert würde, würde das neuartige Produkt immer noch Herstellung und Vertrieb erfordern. „Eine wichtige Überlegung ist, ob der zugrunde liegende Ansatz dann skaliert werden kann, um in den kommenden Jahren Millionen oder sogar Milliarden von Dosen zu produzieren“, sagte Hatchett. Gerade in einer anhaltenden Notlage, wenn Grenzen geschlossen und Lieferketten unterbrochen werden, könnten sich Vertrieb und Produktion rein logistisch als schwierig erweisen.

Auch Faucis anfänglicher Optimismus schien nachzulassen. Letzte Woche sagte er, dass sich der Prozess der Impfstoffentwicklung als “sehr schwierig und sehr frustrierend” erweisen würde. Trotz aller Fortschritte in der Grundlagenforschung kann der Prozess ohne umfangreiche klinische Tests nicht zu einem tatsächlichen Impfstoff übergehen, was die Herstellung vieler Impfstoffe und die sorgfältige Überwachung der Ergebnisse beim Menschen erfordert. Der Prozess könnte letztendlich Hunderte Millionen Dollar kosten – Geld, das das NIH, Start-ups und Universitäten nicht haben. Sie verfügen auch nicht über die Produktionsanlagen und die Technologie, um einen Impfstoff in Massen herzustellen und zu vertreiben.

Die Produktion von Impfstoffen hängt seit langem von den Investitionen eines der wenigen globalen Pharmakonzerne ab. Im Aspen Institute beklagte Fauci letzte Woche, dass noch keiner „vorgeschritten“ und sich verpflichtet habe, den Impfstoff herzustellen. „Unternehmen, die die Fähigkeit dazu haben, werden nicht nur herumsitzen und eine warme Einrichtung haben, die bereit ist, wenn Sie sie brauchen“, sagte er. Selbst wenn dies der Fall wäre, könnte die Übernahme eines neuen Produkts wie dieses massive Verluste bedeuten, insbesondere wenn die Nachfrage nachlässt oder Menschen aus komplexen Gründen das Produkt nicht verwenden.

Die Herstellung von Impfstoffen ist so schwierig, kostenintensiv und risikoreich, dass in den 1980er Jahren, als Pharmaunternehmen wegen angeblicher Schäden, die durch Impfstoffe verursacht wurden, Rechtskosten auf sich nahmen, viele sich entschieden, die Herstellung einfach einzustellen. Um der Pharmaindustrie einen Anreiz zu geben, diese lebenswichtigen Produkte weiter herzustellen, bot die US-Regierung an, jeden zu entschädigen, der behauptet, durch einen Impfstoff geschädigt worden zu sein. Die Anordnung dauert bis heute an. Dennoch finden es Pharmaunternehmen im Allgemeinen rentabler, in Medikamente für den täglichen Gebrauch bei chronischen Erkrankungen zu investieren. Und Coronaviren könnten eine besondere Herausforderung darstellen, da sie im Kern wie Influenzaviren einzelne RNA-Stränge enthalten. Diese Virusklasse wird wahrscheinlich mutieren, und Impfstoffe müssen möglicherweise ständig weiterentwickelt werden, wie bei der Grippe.

„Wenn wir all unsere Hoffnungen auf einen Impfstoff als Antwort setzen, sind wir in Schwierigkeiten“, sagte mir Jason Schwartz, Assistenzprofessor an der Yale School of Public Health, der sich mit Impfpolitik befasst. Das beste Szenario, wie Schwartz es sieht, ist das Szenario, in dem diese Impfstoffentwicklung viel zu spät erfolgt, um für den aktuellen Ausbruch etwas zu bewirken. Das eigentliche Problem besteht darin, dass die Vorbereitungen auf diesen Ausbruch in den letzten zehn Jahren, seit SARS, stattfinden sollten. „Hätten wir das SARS-Impfstoff-Forschungsprogramm nicht beiseite gelegt, hätten wir viel mehr von dieser grundlegenden Arbeit gehabt, die wir auf dieses neue, eng verwandte Virus anwenden könnten“, sagte er. Aber wie bei Ebola verschwanden die staatlichen Finanzierungen und die Entwicklung der pharmazeutischen Industrie, als das Gefühl der Notlage aufgehoben war. „Einige sehr frühe Forschungen landeten in einem Regal, weil dieser Ausbruch endete, bevor ein Impfstoff aggressiv entwickelt werden musste.“

Am Samstag, Politik berichtete, dass das Weiße Haus sich darauf vorbereitet, den Kongress um 1 Milliarde US-Dollar an Notfallmitteln für eine Reaktion auf das Coronavirus zu bitten. Diese Anfrage würde, falls sie zustande kam, im selben Monat eingehen, in dem Präsident Donald Trump einen neuen Haushaltsvorschlag veröffentlichte, der wichtige Elemente der Vorbereitung auf eine Pandemie kürzen würde – die Finanzierung der CDC, des NIH und der Auslandshilfe.

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Diese langfristigen staatlichen Investitionen sind wichtig, da die Entwicklung von Impfstoffen, antiviralen Medikamenten und anderen lebenswichtigen Instrumenten jahrzehntelange ernsthafte Investitionen erfordert, selbst wenn die Nachfrage gering ist. Marktorientierte Volkswirtschaften haben oft Schwierigkeiten, ein Produkt zu entwickeln, für das es keine unmittelbare Nachfrage gibt, und Produkte an die Orte zu vertreiben, an denen sie benötigt werden. CEPI wurde als vielversprechendes Modell angepriesen, um Anreize für die Impfstoffentwicklung zu schaffen, bevor ein Notfall einsetzt, aber die Gruppe hat auch Skeptiker. Letztes Jahr schrieb Ärzte ohne Grenzen einen vernichtenden offenen Brief, in dem sie sagte, dass das Modell keine gerechte Verteilung oder Erschwinglichkeit gewährleistet. CEPI aktualisierte daraufhin seine Richtlinien, um den gleichberechtigten Zugang voranzutreiben, und Manuel Martin, ein Berater für medizinische Innovation und Zugang bei Ärzten ohne Grenzen, sagte mir letzte Woche, dass er jetzt vorsichtig optimistisch ist. „CEPI ist absolut vielversprechend und wir hoffen wirklich, dass es bei der Herstellung eines neuartigen Impfstoffs erfolgreich sein wird“, sagte er. Aber er und seine Kollegen „warten ab, wie sich die Verpflichtungen der CEPI in der Praxis auswirken“.

Diese Überlegungen sind nicht nur als humanitäres Wohlwollen, sondern auch als wirksame Politik von Bedeutung. Impfstoffe und andere Ressourcen an die Orte zu bringen, an denen sie am hilfreichsten sind, ist unerlässlich, um eine weite Ausbreitung von Krankheiten zu verhindern. Während des Ausbruchs der H1N1-Grippe im Jahr 2009 wurde beispielsweise Mexiko hart getroffen. In Australien, was nicht der Fall war, verhinderte die Regierung den Export ihrer Pharmaindustrie, bis sie die Impfstoffbestellung der australischen Regierung erfüllte. Je mehr die Welt in den Sperr- und Selbsterhaltungsmodus wechselt, desto schwieriger könnte es sein, Risiken nüchtern einzuschätzen und Werkzeuge effektiv zu verteilen, von Impfstoffen und Atemschutzmasken bis hin zu Lebensmitteln und Handseife.

Italien, der Iran und Südkorea gehören jetzt zu den Ländern, die eine schnell wachsende Zahl von nachgewiesenen COVID-19-Infektionen melden. Viele Länder haben mit Eindämmungsversuchen reagiert, trotz der zweifelhaften Wirksamkeit und den inhärenten Schäden von Chinas historisch beispiellosem Durchgreifen. Bestimmte Eindämmungsmaßnahmen werden angemessen sein, aber ein weitgehendes Reiseverbot, die Schließung von Städten und das Horten von Ressourcen sind keine realistischen Lösungen für einen jahrelangen Ausbruch. Alle diese Maßnahmen sind mit Risiken verbunden. Letztendlich werden einige Pandemiereaktionen die Öffnung von Grenzen erfordern, nicht ihre Schließung. Irgendwann muss die Erwartung aufgegeben werden, dass irgendein Gebiet den Auswirkungen von COVID-19 entgeht: Die Krankheit muss als das Problem aller betrachtet werden.