blog

Fauci esialgne optimism näis ka langevat

Fauci esialgne optimism näis ka langevat

Eelmisel nädalal näitasid 14 ameeriklase Jaapanis kruiisilaeval positiivseid tulemusi hoolimata enesetundest – uus viirus võib olla kõige ohtlikum, sest tundub, et mõnikord ei pruugi see üldse sümptomeid põhjustada.

Loe: uus koroonaviirus on tõeliselt kaasaegne epideemia

Maailm on reageerinud enneolematu kiirusega ja ressursside mobiliseerimisega. Uus viirus tuvastati väga kiiresti. Selle genoomi järjestasid Hiina teadlased ja seda jagati kogu maailmas mõne nädala jooksul. Ülemaailmne teadusringkond on jaganud genoomseid ja kliinilisi andmeid enneolematu kiirusega. Töö vaktsiiniga on juba käimas. Hiina valitsus kehtestas dramaatilised ohjeldusmeetmed ja Maailma Terviseorganisatsioon kuulutas välja rahvusvahelise tähtsusega hädaolukorra. Kõik see juhtus murdosa aja jooksul, mis kulus isegi H5N1 tuvastamiseks 1997. aastal. Ja ometi levib haiguspuhang jätkuvalt.

Harvardi epidemioloogiaprofessor Marc Lipsitch on oma diktsioonis nõudlik isegi epidemioloogi suhtes. Kaks korda meie vestluses hakkas ta midagi ütlema, siis tegi pausi ja ütles: “Tegelikult lubage mul uuesti alustada.” Seega on hämmastav, kui üks punktidest, mida ta tahtis täpselt paika panna, oli järgmine: “Ma arvan, et tõenäoline tulemus on see, et see ei ole lõpuks ohjeldatav.”

Tõkestamine on esimene samm puhangule reageerimiseks. COVID-19 puhul näis pandeemia ennetamise võimalus (ükskõik kui ebatõenäoline) täituvat mõne päevaga. Alates jaanuarist hakkas Hiina piirama järk -järgult suuremaid alasid, mis kiirgasid Wuhani linnast väljapoole ja lõpuks ümbritsesid umbes 100 miljonit inimest. Inimestel keelati kodust lahkuda ja droonid pidasid loenguid, kui nad õues tabati. Sellest hoolimata on viirus leitud 24 riigist.

Hoolimata selliste meetmete näilisest ebaefektiivsusest – vähemalt nende erakordsete sotsiaalsete ja majanduslike kulude suhtes – suureneb mahasurumine jätkuvalt. Viiruse peatamise poliitilise surve all teatas Hiina valitsus eelmisel neljapäeval, et Hubei provintsi ametnikud käivad ukselt uksele, testivad inimesi palaviku suhtes ja otsivad haigusnähte ning saadavad seejärel kõik võimalikud juhtumid karantiinilaagritesse. Kuid isegi ideaalse ohjeldamise korral võis viiruse levik olla vältimatu. Juba äärmiselt haigete inimeste testimine on ebatäiuslik strateegia, kui inimesed saavad viirust levitada, ilma et nad tunneksid end isegi piisavalt halvasti, et töölt koju jääda.

Lipsitch ennustab, et järgmise aasta jooksul on umbes 40–70 protsenti inimestest üle maailma nakatunud COVID-19 põhjustava viirusega. Kuid ta täpsustab rõhutatult, see ei tähenda, et kõigil oleks raskeid haigusi. “On tõenäoline, et paljudel on kerge haigus või need võivad olla asümptomaatilised,” ütles ta. Nagu gripi puhul, mis on krooniliste tervisehäiretega ja vanemas eas inimestele sageli eluohtlik, möödub enamik juhtumeid ilma arstiabita. (Üldiselt pole umbes 14 protsendil gripiga inimestest sümptomeid.)

Lipsitch pole kaugeltki üksi oma veendumuses, et see viirus levib jätkuvalt laialdaselt. Epidemioloogide seas valitsev üksmeel on see, et selle puhangu kõige tõenäolisem tulemus on uus hooajaline haigus – viies endeemiline koroonaviirus. Ülejäänud nelja puhul ei ole inimestel teadaolevalt pikaajalist immuunsust. Kui see järgib eeskuju ja kui haigus on jätkuvalt sama raske kui praegu, võib „külma- ja gripihooaeg” muutuda „külma ja gripi ning COVID-19 hooajaks”.

Praegu pole isegi teada, kui palju inimesi on nakatunud. Maailma Terviseorganisatsiooni andmetel on pühapäeva seisuga USA -s 35 kinnitatud juhtumit. Kuid Lipsitchi “väga -väga karm” hinnang, kui me nädal tagasi rääkisime (pangandus “mitmele üksteise peale kuhjatud eeldusele”, ütles ta) oli, et USA -s on nakatunud 100 või 200 inimest. See on kõik, mis kuluks haiguse laialdaseks külvamiseks. Levitamise kiirus sõltub sellest, kui nakkav on haigus kergematel juhtudel. Reedel teatasid Hiina teadlased meditsiiniajakirjas JAMA viiruse asümptomaatilise leviku ilmne juhtum, mis pärineb normaalse rindkere CT -skaneerimisega patsiendilt. Teadlased järeldasid kindlalt alahinnates, et kui see leid ei ole veider ebanormaalsus, “osutub COVID-19 nakkuse ennetamine keeruliseks”.

Loe: 20 sekundit käte heaolu optimeerimiseks

Isegi kui Lipsitchi hinnangud jäid suurusjärkude võrra kõrvale, ei muuda need tõenäoliselt üldist prognoosi. “Kakssada gripilaadse haiguse juhtumit gripihooajal-kui te seda ei testi-on väga raske avastada,” ütles Lipsitch. “Kuid oleks tõesti hea teada varem või hiljem, kas see on õige või oleme midagi valesti arvutanud. Ainus viis seda teha on testimine. ”

Algselt soovitati USA arstidel inimesi mitte testida, välja arvatud juhul, kui nad olid Hiinas käinud või olid kokku puutunud kellegagi, kellel oli haigus diagnoositud. Viimase kahe nädala jooksul ütles CDC, et alustab inimeste sõelumist viies USA linnas, püüdes anda aimu, kui palju juhtumeid tegelikult on. Kuid testid pole endiselt laialdaselt kättesaadavad. Rahvatervise laborite assotsiatsioon teatas reede seisuga, et ainult California, Nebraska ja Illinois on võimelised inimesi viiruse suhtes testima.

Kui andmeid on vähe, on prognoos keeruline. Kuid mure, et see viirus on väljaspool ohjeldamist – et see on meiega lõputult -, pole kusagilt enam ilmne kui ülemaailmsel võistlusel vaktsiini leidmiseks, mis on üks selgemaid strateegiaid elude päästmiseks järgnevatel aastatel.

Viimase kuu jooksul on väikese ravimifirma Inovio aktsiahinnad enam kui kahekordistunud. Jaanuari keskel avastas ta väidetavalt uue koroonaviiruse vaktsiini. Seda väidet on korratud paljudes uudistes, kuigi see on tehniliselt ebatäpne. Nagu teised ravimid, vajavad vaktsiinid pikka testimisprotsessi, et näha, kas need tõepoolest kaitsevad inimesi haiguste eest, ja seda ohutult. See ettevõte – ja teised – on teinud viiruse RNA -st kopeerimise, mis ühel päeval võib osutuda vaktsiiniks. See on paljutõotav esimene samm, kuid seda avastuseks nimetada on nagu uue operatsiooni väljakuulutamine pärast skalpelli teritamist.

Kuigi geneetiline järjestamine on nüüd äärmiselt kiire, on vaktsiinide valmistamine sama palju kunsti kui teadus. See hõlmab viirusjärjestuse leidmist, mis põhjustab usaldusväärselt kaitsva immuunsüsteemi mälu, kuid ei käivita ägedat põletikulist vastust, mis ise põhjustaks sümptomeid. (Kuigi gripivaktsiin ei saa grippi põhjustada, hoiatab CDC, et see võib põhjustada gripilaadseid sümptomeid.) Selle magusa koha tabamine nõuab testimist, esmalt laborimudelites ja loomadel ning lõpuks ka inimestel. Üks ei saada lihtsalt üle maailma miljard viiruse geenifragmenti, mida avastamise hetkel kõigile süstida.

Inovio pole kaugeltki ainus biotehnoloogiaettevõte, kes soovib seda tasakaalu saavutada. Teised hõlmavad Moderna, CureVac ja Novavax. Ka Londoni Imperial College’i ja teiste ülikoolide akadeemilised teadlased, nagu ka mitmete riikide föderaalteadlased, sealhulgas USA riiklikud terviseinstituudid. NIH riikliku allergia- ja nakkushaiguste instituudi juht Anthony Fauci kirjutas JAMA jaanuaris, kui amet töötas ajaloolise kiirusega vaktsiini leidmiseks. SARSi puhangu ajal 2003. aastal siirdusid teadlased viiruse genoomse järjestuse saamisest 20 kuu jooksul vaktsiini 1. faasi kliinilisse uuringusse. Fauci kirjutas, et tema meeskond on sellest ajast alates teiste viiruste ja uue koroonaviiruse puhul selle ajajoone veidi üle kolme kuu kokku surunud, “loodavad nad veelgi kiiremini liikuda”.

Viimastel aastatel on tekkinud ka uusi mudeleid, mis lubavad kiirendada vaktsiinide väljatöötamist. Üks neist on epideemiaks valmisoleku koalitsioon (CEPI), mis käivitati Norras 2017. aastal, et rahastada ja koordineerida uute vaktsiinide väljatöötamist. Selle asutajate hulka kuuluvad Norra ja India valitsused, Wellcome Trust ja Bill & Melinda Gatesi fond. Grupi raha liigub nüüd Inoviole ja teistele väikestele biotehnoloogia alustavatele ettevõtetele, julgustades neid alustama riskantse vaktsiinide väljatöötamisega. Grupi tegevjuht Richard Hatchett jagab Fauci põhilist ajajoone visiooni-COVID-19 vaktsiin, mis on valmis aprillis ohutustestide varases faasis. Kui kõik läheb hästi, võiks suve lõpus hakata katsetama, kas vaktsiin tõepoolest haigusi ära hoiab.

Loe: koroonaviirus hävitab Hiina turismi

Üldiselt, kui kõik tükid paika loksuvad, arvab Hatchett, et esialgse toote turvaliseks ja tõhusaks pidamiseks kulub 12 kuni 18 kuud. See ajakava kujutab endast “tohutut kiirendust võrreldes vaktsiinide väljatöötamise ajalooga”, ütles ta mulle. Kuid see on ka enneolematult ambitsioonikas. “Isegi sellise ajakava väljapakkumist tuleb praegu pidada väga püüdlikuks,” lisas ta.

Isegi kui see idülliline aastaringne projektsioon realiseeruks, vajaks uudne toode siiski tootmist ja levitamist. “Oluline kaalutlus on see, kas aluseks olevat lähenemisviisi saab seejärel skaleerida nii, et see tooks järgnevatel aastatel miljoneid või isegi miljardeid annuseid,” ütles Hatchett. Eriti käimasolevas hädaolukorras, kui piirid suletakse ja tarneahelad purunevad, võib levitamine ja tootmine osutuda keeruliseks puhtalt logistiliselt.

Fauci esialgne optimism näis ka langevat. Eelmisel nädalal ütles ta, et vaktsiinide väljatöötamise protsess osutus “väga raskeks ja masendavaks”. Kõigi põhiteaduse edusammude puhul ei saa protsess jätkuda tegeliku vaktsiiniga ilma ulatusliku kliinilise testimiseta, mis nõuab paljude vaktsiinide tootmist ja inimeste tulemuste hoolikat jälgimist. Protsess võib lõppkokkuvõttes maksta sadu miljoneid dollareid-raha, mida NIH-l, idufirmadel ja ülikoolidel pole. Samuti pole neil tootmisrajatisi ja tehnoloogiat vaktsiini masstootmiseks ja levitamiseks.

Vaktsiinide tootmine on juba ammu sõltunud ühe käputäie hiiglaslike ülemaailmsete ravimiettevõtete investeeringutest. Eelmisel nädalal Aspeni instituudis kurtis Fauci, et keegi ei ole veel “üles astunud” ja vaktsiini valmistamisele pühendunud. “Ettevõtted, kellel on oskus seda teha, ei kavatse lihtsalt istuda ja omada sooja rajatist, mis on valmis minema, kui seda vajate,” ütles ta. Isegi kui nad seda teeksid, võib sellise uue toote vastuvõtmine tähendada suuri kahjusid, eriti kui nõudlus kaob või kui inimesed otsustavad keerulistel põhjustel toodet mitte kasutada.

Vaktsiinide valmistamine on nii keeruline, kulukas ja suur risk, et 1980ndatel, kui ravimifirmad hakkasid kandma õiguskulusid seoses vaktsiinide väidetava kahjuga, otsustasid paljud lihtsalt nende valmistamise lõpetada. Et stimuleerida farmaatsiatööstust nende elutähtsate toodete tootmist jätkama, pakkus USA valitsus hüvitist kõigile, kes väidavad, et vaktsiin on neile kahju tekitanud. Korraldus jätkub tänaseni. Isegi sellegipoolest on ravimifirmad üldiselt leidnud, et on kasulikum investeerida krooniliste haiguste igapäevastesse ravimitesse. Ja koronaviirused võivad olla eriline väljakutse, kuna nende tuum sisaldab nagu gripiviirused üksikuid RNA ahelaid. See viiruseklass wow bust ei tööta tõenäoliselt muteerub ja vaktsiinid võivad vajada pidevat arendamist, nagu ka gripi puhul.

“Kui paneme vastuseks kõik oma lootused vaktsiinile, oleme hädas,” ütles mulle vaktsiinipoliitikat uuriv Yale’i rahvatervise kooli dotsent Jason Schwartz. Parim stsenaarium, nagu Schwartz seda näeb, on see, kus see vaktsiini väljatöötamine toimub liiga hilja, et praeguse puhangu jaoks midagi muuta. Tegelik probleem on see, et selleks puhanguks oleks pidanud valmis olema viimase kümnendi jooksul, alates SARSist. “Kui me poleks SARS-vaktsiini uurimisprogrammi kõrvale jätnud, oleks meil olnud palju rohkem seda põhitööd, mida saaksime selle uue, tihedalt seotud viiruse puhul rakendada,” ütles ta. Kuid nagu Ebola puhul, valitsuse rahastamine ja farmaatsiatööstuse areng aurustus, kui hädaolukord kadus. “Mõned väga varased uuringud lõppesid riiulil istumisega, sest see haiguspuhang lõppes enne, kui vaktsiini oli vaja agressiivselt välja töötada.”

Laupäeval, Politico teatas, et Valge Maja valmistub kongressilt küsima koroonaviiruse lahendamiseks 1 miljard dollarit hädaabi. See taotlus, kui see realiseerub, saabub samal kuul, mil president Donald Trump avaldas uue eelarveettepaneku, mis kärpiks pandeemiaks valmisoleku põhielemente – rahastamist CDC -le, NIH -le ja välisabi.

Loe: Väljas on äkki külm. Kas ma jään haigeks?

Need pikaajalised valitsuse investeeringud on olulised, sest vaktsiinide, viirusevastaste ravimite ja muude elutähtsate vahendite loomine nõuab aastakümneid tõsiseid investeeringuid, isegi kui nõudlus on väike. Turupõhised majandused näevad sageli vaeva, et välja töötada toode, mille järele puudub kohene nõudlus, ja levitada tooteid vajalikesse kohtadesse. CEPI -d on peetud paljutõotavaks mudeliks vaktsiinide väljatöötamise stimuleerimiseks enne hädaolukorra algust, kuid rühmal on ka skeptikuid. Eelmisel aastal kirjutas piirideta arstid ebameeldiva avaliku kirja, öeldes, et mudel ei taga õiglast levitamist ega taskukohasust. Seejärel uuendas CEPI oma poliitikat, et seada esikohale võrdne juurdepääs, ning arstid ilma piirideta meditsiiniuuenduste ja juurdepääsunõustaja Manuel Martin ütles mulle eelmisel nädalal, et on nüüd ettevaatlikult optimistlik. “CEPI on täiesti paljutõotav ja loodame väga, et see õnnestub uudse vaktsiini tootmisel,” ütles ta. Kuid ta ja tema kolleegid “ootavad, et näha, kuidas CEPI kohustused praktikas toimivad”.

Need kaalutlused ei loe mitte ainult humanitaarset heatahtlikkust, vaid ka tõhusat poliitikat. Haiguste laialdase leviku peatamiseks on hädavajalik vaktsiinide ja muude ressursside hankimine kohtadesse, kus neist kõige rohkem abi on. Näiteks 2009. aasta gripi H1N1 puhangu ajal sai Mehhiko ränga löögi. Austraalias, mida polnud, takistas valitsus oma farmaatsiatööstuse eksporti, kuni see täitis Austraalia valitsuse vaktsiinitellimuse. Mida rohkem siseneb maailm lukustus- ja enesesäilitusrežiimi, seda keerulisem võib olla riski kainelt hinnata ja tööriistu tõhusalt levitada, alates vaktsiinidest ja respiraatorimaskidest kuni toidu ja käte seebini.

Itaalia, Iraan ja Lõuna-Korea on nüüd nende riikide hulgas, kes teatavad kiiresti kasvavast avastatud COVID-19 nakkuste arvust. Paljud riigid on vastanud ohjeldamiskatsetele, vaatamata Hiina ajalooliselt enneolematu mahasurumise kahtlasele tõhususele ja sellega kaasnevatele kahjudele. Teatavad ohjeldusmeetmed on asjakohased, kuid laialdane reiside keelamine, linnade sulgemine ja ressursside kogumine ei ole reaalsed lahendused aastaid kestvale haiguspuhangule. Kõigi nende meetmetega kaasnevad oma riskid. Lõppkokkuvõttes nõuavad mõned pandeemiavastused piire avamist, mitte sulgemist. Mingil hetkel tuleb loobuda ootusest, et mis tahes ala pääseb COVID-19 tagajärgedest: haigust tuleb vaadelda kui kõigi probleemi.